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4° Caso clinico: Disordini Temporomandibolari

Versione del 21 dic 2025 alle 09:38 di Gianni (discussione | contributi)

4° Caso clinico: Disordini Temporomandibolari

Abstract

I disturbi temporomandibolari (TMDs) rappresentano una condizione clinica frequente e caratterizzata da un’elevata eterogeneità sintomatologica. Nonostante l’uso diffuso di criteri diagnostici standardizzati e di metodiche di imaging per l’identificazione delle patologie articolari, una quota rilevante di pazienti presenta quadri clinici privi di segni patognomonici univoci.

In questo capitolo viene analizzato un caso clinico con sintomatologia TMD-like utilizzato come contesto osservativo per esaminare una proprietà fondamentale del sistema trigeminale: la variabilità delle risposte riflesse in presenza di una risposta evocata diretta strutturalmente integra. Attraverso una batteria neurofisiologica trigeminale essenziale, viene mostrato come i potenziali evocati motori bilaterali delle radici trigeminali (bRoot-MEPs) risultino stabili e simmetrici, mentre le risposte riflesse (jaw jerk e periodo silente) manifestino configurazioni variabili e dipendenti dallo stato funzionale e dal contesto di attivazione.

Il capitolo non propone un modello diagnostico o terapeutico, ma intende evidenziare un problema classico della neurofisiologia clinica: a parità di integrità strutturale, il sistema neuromotorio può esprimere molteplici configurazioni funzionali, non riducibili a una relazione deterministica tra input e output.

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Article by: Gianni Frisardi

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Introduzione

La letteratura epidemiologica indica che i disturbi temporomandibolari (TMDs) costituiscono una delle condizioni muscoloscheletriche croniche più comuni, con una prevalenza stimata tra il 5 e il 12% nella popolazione generale.[1] Studi basati su ampi campioni riportano che una percentuale significativa di soggetti riferisce dolore orofacciale, rumori articolari e limitazioni funzionali compatibili con TMD, senza che tali manifestazioni siano necessariamente associate a una patologia strutturale univocamente identificabile.

Dal punto di vista clinico, questa eterogeneità rappresenta una sfida rilevante. L’imaging riveste un ruolo centrale nella diagnosi delle patologie intra-articolari dell’ATM, ma non esaurisce la descrizione dello stato funzionale del sistema masticatorio e del network trigeminale. In molti pazienti, segni e sintomi sovrapponibili possono emergere in assenza di alterazioni morfologiche evidenti, suggerendo che la dimensione funzionale del sistema giochi un ruolo determinante.

Un aspetto critico riguarda l’interpretazione delle risposte neurofisiologiche trigeminali comunemente utilizzate nella pratica clinica. Riflessi quali il jaw jerk e il periodo silente sono noti per la loro sensibilità allo stato del sistema, al contesto sperimentale e al task motorio. La loro variabilità viene talvolta interpretata come rumore sperimentale o come indicatore indiretto di patologia, senza una chiara distinzione tra integrità strutturale e configurazione funzionale.

Questo capitolo utilizza un caso clinico con sintomatologia TMD-like come modello osservativo per descrivere tale distinzione. L’obiettivo non è validare una diagnosi specifica né proporre un approccio terapeutico, ma mostrare come, a fronte di una risposta evocata diretta stabile e riproducibile, le risposte riflesse trigeminali possano variare in modo significativo, riflettendo differenti stati funzionali del sistema neuromotorio.

Caso clinico

Figura 1: Situazione orale della paziente con sintomatologia TMD-like; si osserva crossbite anteriore.

La paziente, di circa 40 anni, riferiva dolore orofacciale cronico, rumori articolari bilaterali dell’articolazione temporomandibolare e difficoltà masticatoria. Era già stata inquadrata come affetta da TMD secondo criteri clinici standard e sottoposta a trattamento conservativo. All’esame clinico si osservavano segni di disfunzione masticatoria e una malocclusione funzionale, senza la presenza di sintomi neurologici sistemici (vertigini, disturbi dell’equilibrio, acufeni).

In considerazione della persistenza dei sintomi e dell’assenza di elementi clinici suggestivi di patologia neurologica macroscopica, è stata eseguita una valutazione neurofisiologica trigeminale mirata, con l’obiettivo di distinguere

tra integrità strutturale della conduzione motoria e comportamento funzionale delle risposte riflesse.

Metodi neurofisiologici

La valutazione ha incluso:

  • potenziali evocati motori bilaterali delle radici trigeminali (bRoot-MEPs) ottenuti mediante stimolazione transcranica;[2]
  • registrazione del jaw jerk in posizione di riposo mandibolare;[3]
  • registrazione del jaw jerk in condizioni di contatto dentario e attività muscolare moderata;
  • valutazione del periodo silente dei muscoli masticatori evocato da percussione del mento durante serramento volontario.

Questa batteria è stata selezionata per confrontare una risposta evocata diretta, relativamente poco dipendente dal contesto, con risposte riflesse note per la loro modulabilità in funzione dello stato del sistema.

Risultati

Risposte evocate dirette (bRoot-MEPs)

Figura 2: Risposte bRoot-MEPs bilaterali con profilo simmetrico in latenza e ampiezza.
Le bRoot-MEPs bilaterali hanno mostrato latenze e ampiezze sovrapponibili tra i due lati, con elevata riproducibilità. Il profilo delle risposte era compatibile con una conduzione motoria trigeminale integra e sincrona, senza segni di compromissione strutturale delle vie efferenti.

Jaw jerk

Il jaw jerk registrato in posizione di riposo ha evidenziato asimmetrie in latenza e ampiezza tra i due lati. Tali asimmetrie risultavano accentuate quando il riflesso veniva evocato in condizioni di contatto dentario e attività muscolare, suggerendo una marcata dipendenza dal contesto e dall’input periferico.



Periodo silente

Il periodo silente mostrava caratteristiche compatibili con una modulazione funzionale del sistema, in particolare una riduzione o alterazione della fase di riattivazione motoneuronale successiva all’inibizione. Tali modificazioni non erano accompagnate da segni di alterazione della risposta evocata diretta.
Figura 3: Periodo silente dei muscoli masticatori; si osserva una alterazione della fase di riattivazione post-inibitoria.






In assenza di segnali suggestivi di alterazioni organiche della conduzione motoria trigeminale (bRoot-MEPs simmetriche), emergono caratteristiche compatibili con una modulazione funzionale del sistema:

  • riduzione/alterazione della fase di riattivazione immediatamente successiva al periodo silente (rebound ridotto)
  • profilo coerente con prevalenza di componenti inibitorie e con possibile ruolo di input nocicettivo e proprioceptivo nella modulazione fusimotoria

Meccanismi plausibili includono circuiti che coinvolgono afferenze nocicettive muscolari, subnucleus caudalis del V, interneuroni inibitori e modulazione di motoneuroni γ statici, con effetto sulla sensibilità dei fusi neuromuscolari.[4] [5] [6] [7] [8] [9]

Discussione

Il caso presentato evidenzia una dissociazione chiara tra due livelli di osservazione del sistema trigeminale. Da un lato, le risposte evocate dirette delle radici trigeminali risultano stabili, simmetriche e riproducibili, fornendo un riferimento di integrità strutturale della conduzione motoria. Dall’altro, le risposte riflesse — jaw jerk e periodo silente — mostrano una variabilità significativa, sensibile al contesto e allo stato funzionale del sistema.

Questa dissociazione non può essere interpretata come un artefatto sperimentale. Al contrario, riflette una proprietà intrinseca del controllo neuromotorio: le risposte riflesse non rappresentano output fissi, ma configurazioni emergenti di un sistema modulabile, influenzato da afferenze periferiche, tono muscolare, input nocicettivo e stato centrale.[10]

Nel contesto dei TMD-like, tale proprietà assume un significato clinico rilevante. La presenza di una risposta evocata diretta integra delimita il dominio strutturale del sistema, ma non consente, da sola, di dedurre lo stato funzionale espresso dalle risposte riflesse. Queste ultime possono variare in modo sostanziale pur in assenza di lesioni strutturali, rendendo problematica una lettura deterministica del segnale neurofisiologico.

Il capitolo non propone una soluzione a questo problema, ma lo rende osservabile. La coesistenza di stabilità evocata e variabilità riflessa rappresenta un punto di frizione tra misurazione neurofisiologica classica e interpretazione clinica, e costituisce un presupposto necessario per una lettura più articolata dei segnali neuromotori trigeminali nei quadri TMD-like.

Stabilità strutturale evocata e variabilità funzionale riflessa

Emerge un dato significativo nel contesto clinico dei casi presentati nel 'Normal Science' fin qui e cioè la 1️⃣ Dissociazione forma–funzione e fallimento del determinismo morfologico. Se consideriamo i casi esposti in precenza (riportiamo soltanti dati più correlabili al tema in questione) possiamo notare come la funzione(rfilessi trigeminali) variano senza una correlazione morfologica vincolante. Il paziente

Conclusione

In presenza di integrità strutturale della conduzione motoria trigeminale, le risposte riflesse possono esprimere una variabilità ampia e dipendente dallo stato funzionale del sistema. Tale variabilità non deve essere interpretata come rumore, ma come espressione di configurazioni funzionali multiple del controllo neuromotorio.

La distinzione tra risposta evocata diretta e risposta riflessa emerge come elemento cruciale per comprendere la complessità dei quadri TMD-like e per delimitare correttamente il dominio di ciò che è strutturale rispetto a ciò che è funzionale.

Bibliography & references
  1. ↑ Ahmad M, Schiffman EL. Temporomandibular Joint Disorders and Orofacial Pain. Dent Clin North Am. 2016;60(1):105–124.
  2. ↑ Frisardi G. The use of transcranial stimulation in the fabrication of an occlusal splint. J Prosthet Dent. 1992;68(2):355–360.
  3. ↑ Cruccu G, Frisardi G, van Steenberghe D. Side asymmetry of the jaw jerk in human craniomandibular dysfunction. Arch Oral Biol. 1992;37(4):257–262.
  4. ↑ Ro JY, Capra NF. Physiological evidence for caudal brainstem projections of jaw muscle spindle afferents. Exp Brain Res 1999;128:425-434.
  5. ↑ Capra NF, Ro JY. Experimental muscle pain produces central modulation of proprioceptive signals arising from jaw muscle spindles. Pain 2000;86:151-162.
  6. ↑ Appelberg B, Hulliger M, Johansson H, Sojka P. Actions on g-motoneurones elicited by electrical stimulation of group III muscle afferent fibers in the hind limb of the cat. J Physiol. 1983;335:275-292.
  7. ↑ Macefield G, Hagbarth E, Gorman R, Gandevia SC, Burke D. Decline in spindle support to a-motoneurones during sustained voluntary contractions. J Physiol 1991;440:497-512.
  8. ↑ Mense S, Skeppar P. Discharge behavior of feline gamma-motoneurones following induction of an artificial myositis. Pain 1991;46:201-210.
  9. ↑ Pedersen J, Ljubisavljevic M, Bergenheim M, Johansson H. Alterations in information transmission in ensembles of primary muscle spindle afferents after muscle fatigue in heteronymous muscle. Neuroscience 1998;84:953-959.
  10. ↑ Kitagawa Y et al. Asymmetry in jaw-jerk reflex latency in craniomandibular dysfunction patients. J Oral Rehabil. 2000;27:902–910.




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