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Article by: Gianni Frisardi
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Abstract: L'articolo discute lo sviluppo e lo scopo dei Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) per i disturbi temporomandibolari (TMD), che sono stati istituiti per creare definizioni cliniche standardizzate dei casi con possibilità di riproduzione tra clinici e ricercatori. Il progetto RDC si basava su dati empirici provenienti da ricerche epidemiologiche longitudinali e mirava a migliorare la diagnosi, gli studi prognostici e l'efficacia del trattamento. I criteri sono stati derivati da una revisione della letteratura sui metodi diagnostici e convalidati attraverso studi di riproducibilità.
Il RDC adotta un modello diagnostico a due assi: l'Asse I copre le diagnosi cliniche, classificando i TMD in tre gruppi: condizioni muscolari, dislocazione meniscale e disturbi articolari come artralgia e artrite. L'Asse II si occupa della disabilità psicosociale e correlata al dolore dei pazienti. Il RDC enfatizza misurazioni precise e questionari strutturati per evitare descrizioni cliniche ambigue.
Una significativa limitazione del RDC è la sua esclusione di alcune metodologie diagnostiche strumentali, che possono limitare la diagnosi differenziale precoce, specialmente nella distinzione tra TMD e malattie neurologiche organiche o sistemiche che presentano sintomi simili. Nonostante il suo approccio strutturato, il RDC è criticato per concentrarsi troppo sugli aspetti dentali e non considerare diagnosi mediche più ampie. L'articolo conclude sottolineando la necessità di integrare il RDC con un approccio medico più comprensivo e presenta studi di casi clinici per illustrare le sfide diagnostiche.
[Errore Traduzione]
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Asse I: Condizioni cliniche del DTM.
Il primo argomento era che i termini ambigui dovrebbero essere evitati nel 'RDC'. Infatti, molti termini usati per descrivere le condizioni cliniche sono usati in modo approssimativo. Spasmo, secondo Lund[1] contrattura, contrazione, iperattività, tensione sono alcuni termini ambigui. I criteri diagnostici per spasmo muscolare, miosite e contratture possono essere trovati nella letteratura medica. Ad esempio, la miosite è caratterizzata da debolezza, anomalie EMG registrate con elettrodi a ago, un livello elevato di velocità di sedimentazione degli eritrociti, un livello elevato di creatina fosfochinasi sierica (CPK) e ovvia infiammazione alla biopsia. Nel sistema di classificazione proposto, i pazienti sono assegnati a tre gruppi distinti: gruppo I condizioni muscolari; gruppo II dislocazione meniscale; Gruppo III artralgie, artrite e osteoartrite, sulla base di semplici esami anamnestici. Alcuni ritengono, secondo Lund, che il dolore miofasciale e la fibromialgia possano essere distinti dalla presenza di punti trigger in quest'ultima condizione; altri suggeriscono che i punti trigger possano essere indistinguibili. Il punto trigger di una persona può, tuttavia, essere il punto dolente di un'altra persona.
I sottogruppi I e II sono definiti sulla base dell'apertura della bocca. Questo segno clinico è in continua discussione e dovrebbe essere correlato al genere e all'età. Questo può aiutare a migliorare il basso valore predittivo associato al limite di 35mm. Widmer cita due studi che riportano differenze di 2.5 e 3.5 mm tra i sessi. Il limite per l'apertura massima non assistita è diverso tra i gruppi I e II (40mm contro 35mm) così come i limiti di allungamento passivo indolore (>5mm contro 4mm). La ragione per scegliere limiti diversi non è spiegata e la decisione non è sorprendente. I fattori meccanici, infatti, limitano il movimento nel Gruppo II, mentre il dolore è la causa principale nel Gruppo I, ma non sarebbe altrettanto sorprendente se il soggetto potesse essere classificato nel Gruppo I un giorno e nel Gruppo II successivamente. --- TESTO FINE ---
Asse II: Stato psicosociale e disabilità correlata al dolore
La misurazione del dolore fa parte dell'Asse II e, essendo una variabile importante, dovrebbe essere considerata utilizzando una scala continua come la scala analogica visiva (VAS) o una lista descrittiva verbale (VDCL), argomenti che abbiamo già discusso nei capitoli sulla logica del linguaggio medico.
Il questionario DTM include tre domande relative al grado di dolore; una per il dolore recente (n°7); una, per il dolore massimo negli ultimi 6 mesi (n°9); una, per il dolore medio negli ultimi 6 mesi (n°10). L'interpretazione, come si può immaginare, rimane molto difficile poiché la memoria del paziente del dolore è molto bassa nei periodi di mal di testa. Le quattro domande sulla disabilità (n°11 a n°14) che fanno riferimento alla memoria del paziente potrebbero essere più efficaci del sintomo del dolore, poiché è più facile controllare l'assenza dal lavoro causata dal dolore che l'intensità del dolore stesso. Gli autori raccomandano che depressione, fenomeni vegetativi e fisici siano quantificati utilizzando la scala SCL-90-R (uno strumento di valutazione psicometrica di Leonard R. Derogatis).
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Conclusioni
Il DRC è stato un passaggio obbligato nella definizione di linee guida capaci di arginare il fenomeno caotico dell'interpretazione individuale dei DTM. Negli USA, infatti, il sistema assicurativo si è trovato spiazzato dall'enorme spesa sanitaria dovuta all'interpretazione impropria dei dati derivanti da test strumentali e metodi diagnostici clinici non validati nel campo dei DTM. Infatti, terapie protesiche, ortodontiche, riabilitazione ortodontica-posturale e, comunque, terapie molto costose venivano spesso indicate a questi pazienti come terapia.
Purtroppo, il rigoroso sistema RDC può solo indirizzare la diagnosi verso una categoria più appropriata ma non definirla con lo stesso rigore e certezza, soprattutto quando si tratta di definire una diagnosi differenziale tra DTM e DOF causati da patologie neurologiche organiche o sistemiche che nella prima fase della malattia possono manifestarsi con sintomi di dolore diffuso e/o paragonabili a una manifestazione clinica come il TMD.
Un'altra critica che può essere mossa al 'RDC' è considerare il paziente con TMD come una categoria separata quasi esclusivamente dentale e non come un soggetto con dolore a rischio. Questo criterio concentra i modelli diagnostici su esigenze specificamente dentali ed esclude una serie di modelli diagnostici clinico-strumentali che hanno un raggio d'azione più ampio.
La decisione del DRC di eliminare completamente il supporto scientifico strumentale nella diagnostica medica ha portato a una restrizione della conoscenza clinica da parte di medici e dentisti tale che non è più possibile formulare una diagnosi differenziale precoce nei casi di mal di testa in cui il danno è organico.
Si può quindi affermare e confermare che il CDR non è solo restrittivo, ma può a volte essere pericoloso per il dentista perché può rendersi responsabile di inesperienza. Con questa affermazione non si vuole cancellare tutti gli sforzi fatti dal 'RDC' per dare limiti diagnostici e terapeutici e di conseguenza ridurre considerevolmente la speculazione sulla malattia, ma è necessario abbinare questo modello diagnostico, principalmente dentale, con una visione più globale della semeiotica medica includendo l'uso di indagini strumentali.
Nei prossimi capitoli, quindi, verranno discussi singolarmente gli elementi di base del 'RDC' al fine di poter valutare meglio i limiti e i vantaggi di questo modello diagnostico, ma prima di iniziare presentiamo due casi clinici emblematici per il proseguimento dei capitoli sul 'RDC' che inducono una profonda riflessione sull'argomento.-
Figura 1: Caso clinico miastenico considerato TMD nonostante l'apertura della bocca fosse maggiore di 40mm ma presentando difficoltà nella masticazione tale da indurre i colleghi dentali a rifare protesi più mobili con dimensioni verticali aumentate. Dopo 2 mesi dai sintomi iniziali, la situazione è peggiorata con la comparsa di una difficoltà nella deglutizione. Alcuni test clinici neurologici risultarono positivi: Mingazzini, indice-naso, nistagmo, alterazione del riflesso della deglutizione. Questi dati anamnestici indirizzarono la diagnosi verso una patologia neurologica organica. Successivi esami di laboratorio (chimica del sangue, Rx, elettrofisiologia trigeminale e stimolazione ripetitiva) hanno permesso di formulare la diagnosi di Sindrome Miastenica Lambert Eaton. -
Figura 2: La sindrome post-polio era stata precedentemente diagnosticata come TMD e disturbo occluso-posturale in riferimento a fenomeni di dolore orofacciale e vertigini nonostante l'apertura mandibolare fosse maggiore di 40 mm. L'anamnesi riportava solo una interessante correlazione tra il lato del dolore e la poliomielite contratta nell'infanzia. All'esame elettromiografico ago del muscolo temporale, i potenziali registrati mostravano un quadro neuropatico con attività spontanea, unità motorie di ampiezza anomala (> 2 mV) attribuibili a sofferenza neuropatica e fenomeni di reinnervazione. La malattia precedente e l'esame EMG hanno portato a una diagnosi di 'Sindrome post-polio'. -
Figura 3: Paziente bruxista classificato nel protocollo RDC nel gruppo I,2 Dolore rifasciale con limitazione dell'apertura della bocca. Diagnosi definitiva 'Cavernosa Pineal'
Le immagini mostrate sono solo una parte dei casi clinici che verranno presentati durante la stesura di masticationpedia, quindi il lettore deve sapere che Masticationpedia è un'enciclopedia dinamica e, pertanto, nel tempo i capitoli di altre informazioni utili alla comprensione del razionale del progetto che è innanzitutto osservare la realtà clinica epocale nella riabilitazione masticatoria, osservare le anomalie e possibilmente la crisi del paradigma per poi proporre un nuovo paradigma denominato secondo le impostazioni Khuniane 'Scienza Straordinaria' su cui la Comunità Scientifica Internazionale può focalizzare la propria attenzione e critica costruttiva.
- ↑ Lund JP., Widmer CG., Donga R., Stohler CS.: The pain adaptation model: An explanation of the relationship between chronic pain and musculuar activity. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 683-694
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