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Article by: Gianni Frisardi
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Abstract: L'articolo discute lo sviluppo e lo scopo dei Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) per i disturbi temporomandibolari (TMD), che sono stati istituiti per creare definizioni cliniche standardizzate dei casi con riproducibilità tra clinici e ricercatori. Il progetto RDC si basava su dati empirici provenienti da ricerche epidemiologiche longitudinali e mirava a migliorare la diagnosi, gli studi prognostici e l'efficacia del trattamento. I criteri sono stati derivati da una revisione della letteratura sui metodi diagnostici e convalidati attraverso studi di riproducibilità.
Il RDC adotta un modello diagnostico a due assi: l'Asse I copre le diagnosi cliniche, classificando i TMD in tre gruppi: condizioni muscolari, dislocazione meniscale e disturbi articolari come l'artralgia e l'artrite. L'Asse II affronta la disabilità psicosociale e legata al dolore dei pazienti. Il RDC enfatizza misurazioni precise e questionari strutturati per evitare descrizioni cliniche ambigue.
Una limitazione significativa del RDC è l'esclusione di alcune metodologie diagnostiche strumentali, che possono limitare la diagnosi differenziale precoce, soprattutto quando si distinguono i TMD da malattie neurologiche organiche o sistemiche che presentano sintomi simili. Nonostante il suo approccio strutturato, il RDC è criticato per concentrarsi troppo sugli aspetti dentali e non considerare diagnosi mediche più ampie. L'articolo conclude sottolineando la necessità di integrare il RDC con un approccio medico più completo e presenta studi di casi clinici per illustrare le sfide diagnostiche.
[Errore Traduzione]
--- TESTO INIZIO ---
Asse I: Condizioni cliniche del DTM.
Il primo argomento era che i termini ambigui dovrebbero essere evitati nel 'RDC'. In effetti, molti termini usati per descrivere condizioni cliniche sono usati in modo vago. Spasmo, secondo Lund[1] contrattura, contrazione, iperattività, tensione sono alcuni termini ambigui. I criteri diagnostici per spasmo muscolare, miosite e contratture possono essere trovati nella letteratura medica. Ad esempio, la miosite è caratterizzata da debolezza, anomalie EMG registrate con elettrodi ad ago, un livello elevato di sedimentazione eritrocitaria, un livello elevato di creatina fosfochinasi sierica (CPK) e un'infiammazione evidente alla biopsia. Nel sistema di classificazione proposto, i pazienti sono assegnati a tre gruppi distinti: gruppo I condizioni muscolari; gruppo II dislocazione del menisco; Gruppo III artralgie, attrite e osteoartrite, sulla base di semplici esami anamnestici. Alcuni credono, secondo Lund, che il dolore miofasciale e la fibromialgia possano essere distinti dalla presenza di punti trigger in quest'ultima condizione; altri suggeriscono che i punti trigger possano essere indistinguibili. Tuttavia, il punto trigger di una persona può essere il punto dolente di un'altra.
I sottogruppi I e II sono definiti sulla base dell'apertura della bocca. Questo segno clinico è oggetto di continua discussione e dovrebbe essere correlato a sesso ed età. Questo può aiutare a migliorare il basso valore predittivo associato al cutoff di 35mm. Widmer cita due studi che riportano differenze di 2,5 e 3,5 mm tra i sessi. Il cutoff per l'apertura massima non assistita è diverso tra i gruppi I e II (40mm vs 35mm) così come i limiti di stiramento passivo indolore (>5mm vs 4mm). La ragione per scegliere limiti diversi non è spiegata e la decisione non è sorprendente. I fattori meccanici, infatti, limitano il movimento nel Gruppo II, mentre il dolore è la causa principale nel Gruppo I, ma non sarebbe altrettanto sorprendente se il soggetto potesse essere classificato nel Gruppo I un giorno e nel Gruppo II successivamente. --- TESTO FINE ---
Asse II: Stato psicosociale e disabilità correlata al dolore
La misurazione del dolore fa parte dell'Asse II e, essendo una variabile importante, dovrebbe essere considerata utilizzando una scala continua come la scala analogica visiva (VAS) o una checklist descrittiva verbale (VDCL), argomenti che abbiamo già trattato nei capitoli sulla logica del linguaggio medico.
Il questionario DTM include tre domande relative al grado di dolore; una per il dolore recente (n°7); una, per il massimo dolore negli ultimi 6 mesi (n°9); una, per il dolore medio negli ultimi 6 mesi (n°10). L'interpretazione, come si può intuire, rimane molto difficile poiché la memoria del paziente del dolore è molto bassa nei periodi di mal di testa. Le quattro domande sulla disabilità (n°11 a n°14) che fanno riferimento alla memoria del paziente potrebbero essere più efficaci del sintomo del dolore, poiché è più facile controllare l'assenza dal lavoro causata dal dolore che l'intensità del dolore stesso. Gli autori raccomandano che la depressione, i fenomeni vegetativi e fisici siano quantificati utilizzando la scala SCL-90-R (uno strumento di valutazione psicometrica di Leonard R. Derogatis).
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Conclusioni
Il DRC è stato un passaggio obbligato per definire linee guida capaci di arginare il fenomeno caotico dell'interpretazione individuale dei DTM. Negli USA, infatti, il sistema assicurativo si è trovato spiazzato dall'enorme spesa sanitaria dovuta all'interpretazione impropria dei dati derivanti da test strumentali e metodi diagnostici clinici non validati nel campo dei DTM. Infatti, a questi pazienti venivano spesso indicate come terapia protesi, ortodonzia, riabilitazione ortodontico-posturale e, comunque, terapie molto costose.
Purtroppo, il rigoroso sistema RDC può solo indirizzare la diagnosi verso una categoria più appropriata ma non definirla con lo stesso rigore e certezza, specialmente quando si tratta di definire una diagnosi differenziale tra DTM e DOF causata da patologie neurologiche organiche o sistemiche che nella prima fase della malattia possono manifestarsi con sintomi dolorosi diffusi e/o comparabili a una manifestazione clinica come il TMD.
Un'altra critica che può essere mossa al 'RDC' è quella di considerare il paziente con TMD come una categoria separata quasi esclusivamente dentale e non come un soggetto doloroso a rischio. Questo criterio focalizza i modelli diagnostici su requisiti specificamente dentali ed esclude una serie di modelli diagnostici clinico-strumentali che hanno una gamma di azione più ampia.
La decisione del DRC di eliminare completamente il supporto scientifico strumentale nella diagnostica medica ha portato a una restrizione della conoscenza clinica da parte di medici e dentisti tale da non permettere più di formulare una diagnosi differenziale precoce nelle cefalee in cui il danno è organico.
Si può quindi affermare e confermare che il CDR non solo è restrittivo, ma a volte può essere pericoloso per il dentista perché può rendersi responsabile di inesperienza. Con questa affermazione non si vuole cancellare tutti gli sforzi compiuti dal 'RDC' per dare limiti diagnostici e terapeutici e conseguentemente ridurre considerevolmente la speculazione sulla malattia, ma è necessario abbinare questo modello diagnostico, principalmente dentale, con una visione più globale della semeiotica medica includendo l'uso delle indagini strumentali.
Nei prossimi capitoli, quindi, verranno discussi singolarmente gli elementi di base del 'RDC' al fine di poter meglio valutare i limiti e i vantaggi di questo modello diagnostico ma prima di iniziare presentiamo due casi clinici emblematici per la continuazione dei capitoli sul 'RDC' che inducono una profonda riflessione sull'argomento.-
Figura 1: Report di un caso miastenico considerato TMD nonostante l'apertura della bocca fosse maggiore di 40mm ma presentasse difficoltà nella masticazione tale da indurre i colleghi dentisti a rifare protesi più mobili con dimensioni verticali aumentate. Dopo 2 mesi dai sintomi iniziali, la situazione peggiorò con la comparsa di una difficoltà nella deglutizione. Alcuni test clinici neurologici risultarono positivi: Mingazzini, indice-naso, nistagmo, alterazione del riflesso della deglutizione. Questi dati anamnestici orientarono la diagnosi verso una patologia neurologica organica. Successivi esami di laboratorio (emocromo, Rx, elettrofisiologico trigeminale e stimolazione ripetitiva) permisero di formulare la diagnosi di Sindrome di Lambert Eaton Miastenica. -
Figura 2: Sindrome post-polio inizialmente diagnosticata come TMD e disturbo occluso-posturale in riferimento al dolore orofacciale e ai fenomeni di vertigini nonostante l'apertura mandibolare fosse maggiore di 40 mm. L'anamnesi riportava solo una interessante correlazione tra il lato del dolore e la poliomielite contratta nell'infanzia. All'esame elettromiografico con ago del muscolo temporale, i potenziali registrati mostravano un quadro neuropatico con attività spontanea, unità motorie di ampiezza anomala (> 2 mV) attribuibili a sofferenza neuropatica e fenomeni di reinervazione. La precedente malattia e l'esame EMG portarono alla diagnosi di 'Sindrome post-polio'. -
Figura 3: Paziente bruxista classificato nel protocollo RDC nel gruppo I,2 Dolore miofasciale con limitazione dell'apertura della bocca. Diagnosi definitiva 'Cavernosa Pineal'
Le immagini mostrate sono solo una parte dei casi clinici che verranno presentati durante la stesura di masticationpedia quindi il lettore deve sapere che Masticationpadia è un'enciclopedia dinamica e, quindi, nel tempo i capitoli di altre informazioni utili per comprendere la logica del progetto che è innanzitutto osservare la realtà clinica epocale nella riabilitazione masticatoria, osservare le anomalie e possibilmente la crisi del paradigma per poi proporre un nuovo paradigma denominato seguendo le impostazioni Khuniane 'Scienza Straordinaria' in cui la Comunità Scientifica Internazionale può focalizzare la propria attenzione e critica costruttiva.
- ↑ Lund JP., Widmer CG., Donga R., Stohler CS.: The pain adaptation model: An explanation of the relationship between chronic pain and musculuar activity. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 683-694
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