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| {{ArtBy|autore=Gianni Frisardi}}
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| '''Abstract:''' L'articolo discute lo sviluppo e lo scopo dei Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) per i disturbi temporomandibolari (TMD), che sono stati istituiti per creare definizioni cliniche standardizzate dei casi con riproducibilità tra clinici e ricercatori. Il progetto RDC si basava su dati empirici provenienti da ricerche epidemiologiche longitudinali e mirava a migliorare la diagnosi, gli studi prognostici e l'efficacia del trattamento. I criteri sono stati derivati da una revisione della letteratura sui metodi diagnostici e convalidati attraverso studi di riproducibilità.
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| Il RDC adotta un modello diagnostico a due assi: l'Asse I copre le diagnosi cliniche, classificando i TMD in tre gruppi: condizioni muscolari, dislocazione meniscale e disturbi articolari come l'artralgia e l'artrite. L'Asse II affronta la disabilità psicosociale e legata al dolore dei pazienti. Il RDC enfatizza misurazioni precise e questionari strutturati per evitare descrizioni cliniche ambigue.
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| Una limitazione significativa del RDC è l'esclusione di alcune metodologie diagnostiche strumentali, che possono limitare la diagnosi differenziale precoce, soprattutto quando si distinguono i TMD da malattie neurologiche organiche o sistemiche che presentano sintomi simili. Nonostante il suo approccio strutturato, il RDC è criticato per concentrarsi troppo sugli aspetti dentali e non considerare diagnosi mediche più ampie. L'articolo conclude sottolineando la necessità di integrare il RDC con un approccio medico più completo e presenta studi di casi clinici per illustrare le sfide diagnostiche.
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| [Errore Traduzione]
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| --- TESTO INIZIO ---
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| ==== '''Asse I: Condizioni cliniche del DTM.''' ====
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| Il primo argomento era che i termini ambigui dovrebbero essere evitati nel 'RDC'. In effetti, molti termini usati per descrivere condizioni cliniche sono usati in modo vago. Spasmo, secondo Lund<ref>Lund JP., Widmer CG., Donga R., Stohler CS.: The pain adaptation model: An explanation of the relationship between chronic pain and musculuar activity. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 683-694 </ref> contrattura, contrazione, iperattività, tensione sono alcuni termini ambigui. I criteri diagnostici per spasmo muscolare, miosite e contratture possono essere trovati nella letteratura medica. Ad esempio, la miosite è caratterizzata da debolezza, anomalie EMG registrate con elettrodi ad ago, un livello elevato di sedimentazione eritrocitaria, un livello elevato di creatina fosfochinasi sierica (CPK) e un'infiammazione evidente alla biopsia. Nel sistema di classificazione proposto, i pazienti sono assegnati a tre gruppi distinti: gruppo I condizioni muscolari; gruppo II dislocazione del menisco; Gruppo III artralgie, attrite e osteoartrite, sulla base di semplici esami anamnestici. Alcuni credono, secondo Lund, che il dolore miofasciale e la fibromialgia possano essere distinti dalla presenza di punti trigger in quest'ultima condizione; altri suggeriscono che i punti trigger possano essere indistinguibili. Tuttavia, il punto trigger di una persona può essere il punto dolente di un'altra.
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| I sottogruppi I e II sono definiti sulla base dell'apertura della bocca. Questo segno clinico è oggetto di continua discussione e dovrebbe essere correlato a sesso ed età. Questo può aiutare a migliorare il basso valore predittivo associato al cutoff di 35mm. Widmer cita due studi che riportano differenze di 2,5 e 3,5 mm tra i sessi. Il cutoff per l'apertura massima non assistita è diverso tra i gruppi I e II (40mm vs 35mm) così come i limiti di stiramento passivo indolore (>5mm vs 4mm). La ragione per scegliere limiti diversi non è spiegata e la decisione non è sorprendente. I fattori meccanici, infatti, limitano il movimento nel Gruppo II, mentre il dolore è la causa principale nel Gruppo I, ma non sarebbe altrettanto sorprendente se il soggetto potesse essere classificato nel Gruppo I un giorno e nel Gruppo II successivamente.
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| --- TESTO FINE ---
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| ==== '''Asse II: Stato psicosociale e disabilità correlata al dolore''' ====
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| La misurazione del dolore fa parte dell'Asse II e, essendo una variabile importante, dovrebbe essere considerata utilizzando una scala continua come la scala analogica visiva (VAS) o una checklist descrittiva verbale (VDCL), argomenti che abbiamo già trattato nei capitoli sulla logica del linguaggio medico.
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| Il questionario DTM include tre domande relative al grado di dolore; una per il dolore recente (n°7); una, per il massimo dolore negli ultimi 6 mesi (n°9); una, per il dolore medio negli ultimi 6 mesi (n°10). L'interpretazione, come si può intuire, rimane molto difficile poiché la memoria del paziente del dolore è molto bassa nei periodi di mal di testa. Le quattro domande sulla disabilità (n°11 a n°14) che fanno riferimento alla memoria del paziente potrebbero essere più efficaci del sintomo del dolore, poiché è più facile controllare l'assenza dal lavoro causata dal dolore che l'intensità del dolore stesso. Gli autori raccomandano che la depressione, i fenomeni vegetativi e fisici siano quantificati utilizzando la scala SCL-90-R (uno strumento di valutazione psicometrica di Leonard R. Derogatis).
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| --- TEXT START ---
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| === '''Conclusioni''' ===
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| Il DRC è stato un passaggio obbligato per definire linee guida capaci di arginare il fenomeno caotico dell'interpretazione individuale dei DTM. Negli USA, infatti, il sistema assicurativo si è trovato spiazzato dall'enorme spesa sanitaria dovuta all'interpretazione impropria dei dati derivanti da test strumentali e metodi diagnostici clinici non validati nel campo dei DTM. Infatti, a questi pazienti venivano spesso indicate come terapia protesi, ortodonzia, riabilitazione ortodontico-posturale e, comunque, terapie molto costose.
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| Purtroppo, il rigoroso sistema RDC può solo indirizzare la diagnosi verso una categoria più appropriata ma non definirla con lo stesso rigore e certezza, specialmente quando si tratta di definire una diagnosi differenziale tra DTM e DOF causata da patologie neurologiche organiche o sistemiche che nella prima fase della malattia possono manifestarsi con sintomi dolorosi diffusi e/o comparabili a una manifestazione clinica come il TMD.
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| Un'altra critica che può essere mossa al 'RDC' è quella di considerare il paziente con TMD come una categoria separata quasi esclusivamente dentale e non come un soggetto doloroso a rischio. Questo criterio focalizza i modelli diagnostici su requisiti specificamente dentali ed esclude una serie di modelli diagnostici clinico-strumentali che hanno una gamma di azione più ampia.
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| La decisione del DRC di eliminare completamente il supporto scientifico strumentale nella diagnostica medica ha portato a una restrizione della conoscenza clinica da parte di medici e dentisti tale da non permettere più di formulare una diagnosi differenziale precoce nelle cefalee in cui il danno è organico.
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| Si può quindi affermare e confermare che il CDR non solo è restrittivo, ma a volte può essere pericoloso per il dentista perché può rendersi responsabile di inesperienza. Con questa affermazione non si vuole cancellare tutti gli sforzi compiuti dal 'RDC' per dare limiti diagnostici e terapeutici e conseguentemente ridurre considerevolmente la speculazione sulla malattia, ma è necessario abbinare questo modello diagnostico, principalmente dentale, con una visione più globale della semeiotica medica includendo l'uso delle indagini strumentali.
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| Nei prossimi capitoli, quindi, verranno discussi singolarmente gli elementi di base del 'RDC' al fine di poter meglio valutare i limiti e i vantaggi di questo modello diagnostico ma prima di iniziare presentiamo due casi clinici emblematici per la continuazione dei capitoli sul 'RDC' che inducono una profonda riflessione sull'argomento.<center>
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| File:Miastenia paraneoplastica.jpg|'''Figura 1:''' Report di un caso miastenico considerato TMD nonostante l'apertura della bocca fosse maggiore di 40mm ma presentasse difficoltà nella masticazione tale da indurre i colleghi dentisti a rifare protesi più mobili con dimensioni verticali aumentate. Dopo 2 mesi dai sintomi iniziali, la situazione peggiorò con la comparsa di una difficoltà nella deglutizione. Alcuni test clinici neurologici risultarono positivi: Mingazzini, indice-naso, nistagmo, alterazione del riflesso della deglutizione. Questi dati anamnestici orientarono la diagnosi verso una patologia neurologica organica. Successivi esami di laboratorio (emocromo, Rx, elettrofisiologico trigeminale e stimolazione ripetitiva) permisero di formulare la diagnosi di [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29655456/ '''Sindrome di Lambert Eaton''' '''Miastenica'''].
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| File:Post-polio.jpg|'''Figura 2:''' Sindrome post-polio inizialmente diagnosticata come TMD e disturbo occluso-posturale in riferimento al dolore orofacciale e ai fenomeni di vertigini nonostante l'apertura mandibolare fosse maggiore di 40 mm. L'anamnesi riportava solo una interessante correlazione tra il lato del dolore e la poliomielite contratta nell'infanzia. All'esame elettromiografico con ago del muscolo temporale, i potenziali registrati mostravano un quadro neuropatico con attività spontanea, unità motorie di ampiezza anomala (> 2 mV) attribuibili a sofferenza neuropatica e fenomeni di reinervazione. La precedente malattia e l'esame EMG portarono alla diagnosi di '[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7783759/ Sindrome post-polio]'.
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| File:Recovery cycle.jpeg|'''Figura 3:''' Paziente bruxista classificato nel protocollo RDC nel gruppo I,2 Dolore miofasciale con limitazione dell'apertura della bocca. Diagnosi definitiva '[[Encrypted code: Hyperexcitability of the trigeminal system|Cavernosa Pineal]]'
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| Le immagini mostrate sono solo una parte dei casi clinici che verranno presentati durante la stesura di masticationpedia quindi il lettore deve sapere che Masticationpadia è un'enciclopedia dinamica e, quindi, nel tempo i capitoli di altre informazioni utili per comprendere la logica del progetto che è innanzitutto osservare la realtà clinica epocale nella riabilitazione masticatoria, osservare le anomalie e possibilmente la crisi del paradigma per poi proporre un nuovo paradigma denominato seguendo le impostazioni Khuniane 'Scienza Straordinaria' in cui la Comunità Scientifica Internazionale può focalizzare la propria attenzione e critica costruttiva.
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| [[File:Question 2.jpg|left|100x100px]]
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| {{q2|Nei prossimi capitoli cercheremo di capire la reale validità dei Criteri Diagnostici di Ricerca}}
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| [[Category:Gianni]]
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