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Research Diagnostic Criteria (RDC)1

Masticationpedia

Article by: Gianni Frisardi

Abstract: L'articolo discute lo sviluppo e lo scopo dei Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) per i disturbi temporomandibolari (TMD), che sono stati istituiti per creare definizioni cliniche standardizzate dei casi con riproducibilità tra clinici e ricercatori. Il progetto RDC si basava su dati empirici provenienti dalla ricerca epidemiologica longitudinale e mirava a migliorare la diagnosi, gli studi prognostici e l'efficacia del trattamento. I criteri sono stati derivati da una revisione della letteratura sui metodi diagnostici e validati attraverso studi di riproducibilità.

Il RDC adotta un modello diagnostico a due assi: l'Asse I copre le diagnosi cliniche, classificando i TMD in tre gruppi: condizioni muscolari, dislocazione meniscale e disturbi articolari come l'artralgia e l'artrite. L'Asse II affronta la disabilità psicologica e legata al dolore dei pazienti. Il RDC enfatizza misurazioni precise e questionari strutturati per evitare descrizioni cliniche ambigue.

Una significativa limitazione del RDC è l'esclusione di alcune metodologie diagnostiche strumentali, che possono limitare la diagnosi differenziale precoce, specialmente quando si tratta di distinguere tra TMD e malattie neurologiche organiche o sistemiche che presentano sintomi simili. Nonostante il suo approccio strutturato, il RDC è criticato per concentrarsi troppo sugli aspetti dentali e non considerare diagnostiche mediche più ampie. L'articolo conclude sottolineando la necessità di integrare il RDC con un approccio medico più completo e presenta studi di casi clinici per illustrare le sfide diagnostiche.

Research Diagnostic Criteria

Questo progetto denominato richiede che la ripetibilità e la validità dei criteri diagnostici consentano:

• La generazione di definizioni cliniche di casi con riproducibilità tra clinici e ricercatori
• Identificazione e valutazione di fattori eziologici, preventivi e di rischio, nonché valutazione delle caratteristiche associate che iniziano, prevengono, mantengono o esacerbano i disturbi
• Consentire studi prognostici
• Stabilire trattamenti efficaci

I dati empirici utilizzati per sviluppare lRDC' provengono da ricerche epidemiologiche longitudinali supportate dal National Institute for Dental Research (NIDR) e condotte presso l'Università di Washington e il Group Health Corporation di Puget Sound, Seattle, Washington.

Samuel F. Dworkin, M. Von Korff e L. LeResche erano gli investigatori principali.

Per arrivare alla formulazione del protocollo 'RDC', è stata effettuata una revisione della letteratura sui metodi diagnostici nei DTM e sottoposta a validazione e riproducibilità. Sono stati considerati anche i fattori tassonomici ma non acriticamente.

La tassonomia delle malattie, infatti, si è sviluppata perché la classificazione delle malattie è considerata un modo utile per migliorare la conoscenza di ciò che altrimenti sarebbe stato un insieme confuso di informazioni. La tassonomia, tuttavia, è essa stessa un costruttore o un insieme di costruttori, e per questo necessitano di una valutazione riferibile a fattori critici come l'affidabilità e la validazione. Affinché un costruttore diagnostico possa essere considerato valido, deve contenere una serie di descrittori di malattia validi. Il descrittore di malattia è considerato valido se e solo se si trova frequentemente nei pazienti con la malattia e raramente osservato negli individui senza la malattia.

Sono stati presi in considerazione nove sistemi tassonomici, quello di Farrar (1972)Block (1980), Eversole e Machado (1985), Bell (1986), Fricton (1988),American Academy of Craniomandibular Disorders (AACD) (1990), Talley (1990), Bergamini e Prayer-Galletti (1990),Truelove (1992), e confrontati, secondo una serie di criteri di valutazione. Alcuni di questi criteri possono essere applicati nella valutazione di quel costruttore o sistema tassonomico mentre altri sono stati sviluppati dagli stessi autori. I criteri di valutazione sono stati suddivisi in due categorie che coinvolgono

1. Considerazioni metodologiche
2. Considerazioni cliniche.

Alla fine della ricerca c'è stata una drastica eliminazione di una serie di metodologie diagnostiche strumentali, a causa della mancanza di validazione scientifica e clinica (tabella 1)

Tabella 1: Metodologie diagnostiche DTM analizzate ed eliminate dal DRC perché non scientificamente validate
Test Diagnostici	Cutoff	Sensibilità	Specificità	VPP
Replicatore dei movimenti della mascella
Ampiezza apertura mandibolare (Dworkin et el.,1990)	Maschi:35 mm Femmine:30mm	0.21 0.21	0.97 0.97	0.58 0.55
Velocità di movimento mandibolare (Cooper e Rabuzzi, 1984)	300 mm/sec	-	0.24	-
Velocità di movimento mandibolare (Feine et al., 1988 )	250 mm/sec	1.0	0.20	0.15
Rapporto Anteriore/Posteriore (Feine et al., 1988)	1/2	0.86	0.30	0.14
Cicli masticatori (Feine et al., 1988)	descrittivi	0.26	0.70	0.11
Indice di Riproducibilità Pantografico
IRP (Shields et al.1978)	10 unità	0.89	0.30	0.15
Articolazione temporomandibolare
Palpazione digitale (Dworkin et al.,1990 )	Presenza di click	0.43	0.75	0.19
Metodi di stimolazione elettrica
Spazio libero a riposo prima della stimolazione ( Cooper e Rabuzzi 1984)	0.75-2.0 mm	0.42	0.62	0.17
Spazio libero a riposo dopo stimolazione elettrica ( Cooper e Rabuzzi 1984;)	0.75-2.0 mm	0.76	0.19	0.11
Traiettoria di chiusura prima e dopo stimolazione elettrica ( Cooper e Rabuzzi 1984)	Non definita	0.75	0.27	0.12
Elettromiografia
EMG a riposo ( Cooper e Rabuzzi 1984)	EM1=10μ V EM2= 2.5μ V	0.89	0.19	0.13
Livello di chiusura masticatoria massima	160μ V	-	-	-
Cutoff: Parametri e limiti di significatività che dovrebbero dividere i malati dai sani, per ogni test riportatoSensibilità: Capacità del test specificato di identificare i veri malati in un campione di soggetti sani e malati Specificità: Capacità del test specificato di identificare i sani in un campione di soggetti sani e malati Valore Predittivo Positivo (VPP): Rapporto della capacità del test specificato di identificare i veri pazienti malati (positivi) sulla popolazione totale malata in un campione di soggetti sani e malati.

Senza entrare in argomenti statistici, che tratteremo in capitoli specifici nella sezione 'Scienza Straordinaria', possiamo osservare, dalla tabella, che il VPP, una delle componenti essenziali per la validazione scientifico-clinica, è basso per tutti i sistemi diagnostici tranne che per il metodo di misurazione dell'apertura della mascella. Lo scopo del RDC era proprio quello di fornire un criterio standardizzato per proposte di ricerca basate sullo stato attuale delle conoscenze riguardanti i DTM. Ad esempio, parole come 'spesso' o 'raramente' o 'apertura limitata della mascella' sono state eliminate e sostituite con misurazioni precise come 'apertura di 35 mm'. L'RDC è stato costruito su due assi:

Asse I corrisponde alla diagnosi clinica Asse II corrisponde alle condizioni psicofisiche nel paziente con dolore cronico.

La scala diagnostica dell'Asse I è suddivisa in 3 gruppi:

• Gruppo I: Diagnosi muscolare

1. Dolore miofasciale
2. Dolore miofasciale con limitazione dell'apertura della mascella

• Gruppo II: Dislocazione meniscale

1. Dislocazione meniscale con riduzione
2. Dislocazione meniscale senza riduzione con limitazione dell'apertura mandibolare
3. Dislocazione meniscale senza riduzione e senza limitazione dell'apertura mandibolare

• Gruppo III: Artralgie, artriti e osteoartriti

1. Artralgia
2. Osteoartrite dell'articolazione temporomandibolare (ATM)
3. Osteoartrite dell'ATM

La quantificazione e classificazione della gravità globale delle condizioni di dolore sono riportate nell'Asse II. Queste condizioni corrispondono a:

1. intensità del dolore.
2. disabilità del soggetto in base alla patologia del dolore
3. depressione
4. sintomi fisici aspecifici.

Risparmiando al lettore il questionario RDC composto da 31 domande più gruppi e sottogruppi di domande, e il file anamnestico che considera aspetti funzionali del sistema masticatorio come il grado di apertura della mascella, deviazione, rumori dell'ATM e aspetti sintomatici, come la localizzazione dei muscoli dolorosi alla palpazione, ecc., ci limitiamo a descrivere e trarre conclusioni sui principi fondamentali su cui si basa l'RDC.

Asse I: Condizioni cliniche della DTM.

Il primo argomento era che i termini ambigui dovrebbero essere evitati nell' 'RDC'. Infatti, molti termini usati per descrivere condizioni cliniche sono usati in modo vago. Spasmo, secondo Lund contrattura, contrazione, iperattività, tensione sono alcuni termini ambigui. I criteri diagnostici per lo spasmo muscolare, la miosite e le contratture possono essere trovati nella letteratura medica. Ad esempio, la miosite è caratterizzata da debolezza, anomalie EMG registrate con elettrodi ad ago, un livello elevato di velocità di sedimentazione degli eritrociti, un livello elevato di creatina fosfochinasi (CPK) sierica e un'infiammazione evidente alla biopsia. Nel sistema di classificazione proposto, i pazienti sono assegnati a tre gruppi distinti: gruppo I condizioni muscolari; gruppo II dislocazione meniscale; Gruppo III artralgie, attrite e osteoartrite, sulla base di semplici esami anamnestici. Alcuni credono, secondo Lund, che il dolore miofasciale e la fibromialgia possano essere distinti dalla presenza di punti trigger in quest'ultima condizione; altri suggeriscono che i punti trigger possano essere indistinguibili. Il punto trigger di una persona può, però, essere il punto dolente di un'altra.

I sottogruppi I e II sono definiti sulla base dell'apertura della bocca. Questo segno clinico è oggetto di continua discussione e dovrebbe essere correlato al genere e all'età. Questo può aiutare a migliorare il basso valore predittivo associato al limite di 35mm. Widmer cita due studi che riportano differenze di 2.5 e 3.5 mm tra i sessi. Il limite per l'apertura massima non assistita è diverso tra i gruppi I e II (40mm vs 35mm) così come i limiti di stiramento passivo indolore (>5mm vs 4mm). La ragione per scegliere limiti diversi non è spiegata e la decisione non sorprende. I fattori meccanici, infatti, limitano il movimento nel Gruppo II, mentre il dolore è la causa principale nel Gruppo I, ma non sarebbe altrettanto sorprendente se il soggetto potesse essere classificato nel Gruppo I un giorno e nel Gruppo II successivamente.

Asse II: Stato psicosociale e disabilità correlata al dolore

La misurazione del dolore fa parte dell'Asse II e, essendo una variabile importante, dovrebbe essere considerata utilizzando una scala continua come la scala analogica visiva (VAS) o una checklist descrittiva verbale (VDCL), argomenti che abbiamo già discusso nei capitoli sulla logica del linguaggio medico.

Il questionario DTM include tre domande relative al grado di dolore; una per il dolore recente (n°7); una, per il dolore massimo negli ultimi 6 mesi (n°9); una, per il dolore medio negli ultimi 6 mesi (n°10). L'interpretazione, come si può intuire, rimane molto difficile poiché la memoria del paziente riguardo al dolore è molto bassa nei periodi di cefalea. Le quattro domande sulla disabilità (n°11 a n°14) che si riferiscono alla memoria del paziente potrebbero essere più efficaci del sintomo del dolore, poiché è più facile controllare l'assenza dal lavoro causata dal dolore che l'intensità del dolore stesso. Gli autori raccomandano che la depressione, i fenomeni vegetativi e fisici siano quantificati utilizzando la scala SCL-90-R (uno strumento di valutazione psicometrica di Leonard R. Derogatis).

Conclusioni

Il DRC è stato un passaggio obbligato nella definizione di linee guida capaci di arginare il fenomeno caotico dell'interpretazione individuale dei DTM. Negli USA, infatti, il sistema assicurativo si è trovato spiazzato dall'enorme spesa sanitaria dovuta all'interpretazione impropria dei dati derivanti da test strumentali e metodi diagnostici clinici non validati nel campo del DTM. Infatti, a questi pazienti venivano spesso indicate come terapia protesi, ortodontiche, riabilitazioni ortodontico-posturali e, in ogni caso, terapie molto costose.

Purtroppo, il rigoroso sistema RDC può solo indirizzare la diagnosi verso una categoria più appropriata ma non definirla con lo stesso rigore e certezza, specialmente quando si tratta di definire una diagnosi differenziale tra DTM e DOF causati da patologie neurologiche organiche o sistemiche che nella prima fase della malattia possono manifestarsi con sintomi di dolore diffuso e/o comparabili a una manifestazione clinica come il TMD.

Un'altra critica che può essere rivolta al 'RDC' è considerare il paziente con TMD come una categoria separata quasi esclusivamente odontoiatrica e non come un soggetto con dolore a rischio. Questo criterio concentra i modelli diagnostici su requisiti specificamente odontoiatrici ed esclude una serie di modelli diagnostici clinico-strumentali che hanno un raggio d'azione più ampio.

La decisione del DRC di eliminare completamente il supporto scientifico strumentale nella diagnostica medica ha portato a una restrizione della conoscenza clinica da parte dei medici e dei dentisti tale da non poter più formulare una diagnosi differenziale precoce nelle cefalee in cui il danno è organico.

Si può quindi affermare e confermare che il CDR non solo è restrittivo ma può talvolta essere pericoloso per il dentista perché può renderlo responsabile per inesperienza. Con questa affermazione non si vuole annullare tutti gli sforzi fatti dal 'RDC' per dare limiti diagnostici e terapeutici e di conseguenza ridurre notevolmente le speculazioni sulla malattia, ma è necessario associare a questo modello diagnostico, principalmente odontoiatrico, una visione più globale della semeiotica medica inclusa l'uso delle indagini strumentali.

Nei prossimi capitoli, quindi, verranno discussi singolarmente gli elementi di base del 'RDC' per poter meglio valutare i limiti e i vantaggi di questo modello diagnostico ma prima di iniziare presentiamo due casi clinici emblematici per la continuazione dei capitoli sul 'RDC' che inducono una profonda riflessione sull'argomento.

• 
  Figura 1: Caso clinico miastenico considerato TMD nonostante l'apertura della bocca fosse superiore a 40mm ma presentava difficoltà di masticazione tali da indurre i colleghi odontoiatri a rifare protesi più mobili con dimensioni verticali aumentate. Dopo 2 mesi dai sintomi iniziali, la situazione peggiorò con la comparsa di una difficoltà nella deglutizione. Alcuni test clinici neurologici risultarono positivi: Mingazzini, indice-naso, nistagmo, alterazione del riflesso della deglutizione. Questi dati anamnestici indirizzarono la diagnosi verso una patologia neurologica organica. Successivi esami di laboratorio (chimica del sangue, Rx, elettrofisiologia trigeminale e stimolazione ripetitiva) permisero di formulare la diagnosi di Sindrome Miastenica di Lambert Eaton.
• 
  Figura 2: La sindrome post-polio fu precedentemente diagnosticata come TMD e disturbo occlusale-posturale in riferimento al dolore orofacciale e ai fenomeni di vertigine nonostante l'apertura mandibolare fosse superiore a 40 mm. L'anamnesi riportava solo una interessante correlazione tra il lato del dolore e la poliomielite contratta nell'infanzia. All'esame elettromiografico a ago del muscolo temporale, i potenziali registrati mostravano un quadro neuropatico con attività spontanea, unità motorie di ampiezza anormale (> 2 mV) attribuibili a sofferenza neuropatica e fenomeni di reinervazione. La malattia pregressa e l'esame EMG portarono a una diagnosi di 'Sindrome post-polio'.
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  Figura 3: Paziente bruxista classificato nel protocollo RDC nel gruppo I,2 Dolore rifasciale con limitazione dell'apertura della bocca. Diagnosi definitiva 'Cavernosa Pineal'

Le immagini mostrate sono solo una parte dei casi clinici che verranno presentati durante la stesura di masticationpedia quindi il lettore deve sapere che Masticationpadia è un'enciclopedia dinamica e, quindi, nel corso del tempo i capitoli di altre informazioni utili per comprendere il razionale del progetto che è prima di tutto osservare la realtà clinica epocale nella riabilitazione masticatoria, osservare le anomalie e eventualmente la crisi del paradigma per poi proporre un nuovo paradigma denominato seguendo le impostazioni Khuniane 'Scienza Straordinaria' in cui la Comunità Scientifica Internazionale può concentrare la propria attenzione e critica costruttiva.

«Nei prossimi capitoli cercheremo di capire la reale validità dei Criteri Diagnostici di Ricerca»

Bibliography & references