Research Diagnostic Criteria (RDC)1

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Research Diagnostic Criteria (RDC)1

Masticationpedia

Article by: Gianni Frisardi

Abstract: L'articolo discute lo sviluppo e lo scopo dei Criteri Diagnostici di Ricerca (CDR) per i disturbi temporomandibolari (DTM), che sono stati stabiliti per creare definizioni cliniche standardizzate dei casi con riproducibilità tra clinici e ricercatori. Il progetto CDR si basava su dati empirici provenienti da ricerche epidemiologiche longitudinali e mirava a migliorare la diagnosi, gli studi prognostici e l'efficacia dei trattamenti. I criteri sono stati derivati da una revisione della letteratura sui metodi diagnostici e convalidati attraverso studi di riproducibilità.

I CDR adottano un modello diagnostico a due assi: l'Asse I copre le diagnosi cliniche, classificando i DTM in tre gruppi: condizioni muscolari, dislocazione meniscale e disturbi articolari come l'artralgia e l'artrite. L'Asse II affronta la disabilità psicosociale e legata al dolore dei pazienti. I CDR enfatizzano misurazioni precise e questionari strutturati per evitare descrizioni cliniche ambigue.

Una significativa limitazione dei CDR è l'esclusione di alcune metodologie diagnostiche strumentali, che può limitare la diagnosi differenziale precoce, specialmente quando si tratta di distinguere tra DTM e malattie neurologiche o sistemiche organiche che presentano sintomi simili. Nonostante il suo approccio strutturato, i CDR sono criticati per concentrarsi troppo sugli aspetti dentali e non considerare diagnosi mediche più ampie. L'articolo conclude sottolineando la necessità di integrare i CDR con un approccio medico più completo e presenta studi di casi clinici per illustrare le sfide diagnostiche.

[Errore Traduzione]

Asse I: Condizioni cliniche del DTM.

Il primo argomento era che i termini ambigui dovrebbero essere evitati nel 'RDC'. In effetti, molti termini usati per descrivere condizioni cliniche sono usati in modo vago. Spasmo, secondo Lund contrattura, contrazione, iperattività, tensione sono alcuni termini ambigui. I criteri diagnostici per spasmo muscolare, miosite e contratture possono essere trovati nella letteratura medica. Per esempio, la miosite è caratterizzata da debolezza, anormalità EMG registrate con elettrodi ad ago, un livello elevato di velocità di eritrosedimentazione, un livello elevato di creatina fosfochinasi (CPK) sierica e un'infiammazione evidente alla biopsia. Nel sistema di classificazione proposto, i pazienti sono assegnati a tre gruppi distinti: gruppo I condizioni muscolari; gruppo II dislocazione meniscale; gruppo III artralgie, artriti e osteoartrite, sulla base di semplici esami anamnestici. Alcuni credono, secondo Lund, che il dolore miofasciale e la fibromialgia possano essere distinti dalla presenza di punti trigger in quest'ultima condizione; altri suggeriscono che i punti trigger potrebbero essere indistinguibili. Il punto trigger di una persona può, tuttavia, essere il punto dolente di un'altra.

I sottogruppi I e II sono definiti sulla base dell'apertura della bocca. Questo segno clinico è oggetto di continua discussione e dovrebbe essere correlato al genere e all'età. Questo può aiutare a migliorare il basso valore predittivo associato al limite di 35mm. Widmer cita due studi che riportano differenze di 2,5 e 3,5 mm tra i sessi. Il limite per l'apertura massima non assistita è diverso tra i gruppi I e II (40mm vs 35mm) così come i limiti di allungamento passivo indolore (>5mm vs 4mm). La ragione per scegliere limiti diversi non è spiegata e la decisione non è sorprendente. I fattori meccanici, infatti, limitano il movimento nel Gruppo II, mentre il dolore è la causa principale nel Gruppo I, ma non sarebbe altrettanto sorprendente se il soggetto potesse essere classificato nel Gruppo I un giorno e nel Gruppo II successivamente.

Asse II: Stato psicosociale e disabilità correlata al dolore

La misurazione del dolore fa parte dell'Asse II e, essendo una variabile importante, dovrebbe essere considerata utilizzando una scala continua come la scala analogica visiva (VAS) o una checklist descrittiva verbale (VDCL), argomenti che abbiamo già discusso nei capitoli sulla logica del linguaggio medico.

Il questionario DTM include tre domande relative al grado di dolore; una per il dolore recente (n°7); una, per il dolore massimo negli ultimi 6 mesi (n°9); una, per il dolore medio negli ultimi 6 mesi (n°10). L'interpretazione, come si può intuire, rimane molto difficile poiché la memoria del paziente del dolore è molto bassa nei periodi di mal di testa. Le quattro domande sulla disabilità (n°11 a n°14) che si riferiscono alla memoria del paziente potrebbero essere più efficaci del sintomo del dolore, poiché è più facile controllare l'assenza dal lavoro causata dal dolore che l'intensità del dolore stesso. Gli autori raccomandano che la depressione, i fenomeni vegetativi e fisici siano quantificati utilizzando la scala SCL-90-R (uno strumento di valutazione psicometrica di Leonard R. Derogatis).

Conclusioni

Il DRC è stato un passaggio obbligato per definire linee guida capaci di arginare il fenomeno caotico dell'interpretazione individuale dei DTM. Negli USA, infatti, il sistema assicurativo si è trovato spiazzato dall'enorme spesa sanitaria dovuta all'interpretazione impropria dei dati derivanti da test strumentali e metodi diagnostici clinici non validati nel campo dei DTM. In effetti, a questi pazienti venivano spesso indicate come terapia protesi, ortodonzia, riabilitazione ortodontica-posturale e, in ogni caso, terapie molto costose.

Purtroppo, il rigoroso sistema RDC può solo indirizzare la diagnosi verso una categoria più appropriata ma non definirla con lo stesso rigore e certezza, soprattutto quando si tratta di definire una diagnosi differenziale tra DTM e DOF causate da patologie neurologiche organiche o sistemiche che nella prima fase della malattia possono manifestarsi con sintomi di dolore diffuso e/o comparabili a una manifestazione clinica come il TMD.

Un'altra critica che può essere mossa al 'RDC' è quella di considerare il paziente con TMD come una categoria a sé stante quasi esclusivamente odontoiatrica e non come un soggetto con rischio di dolore. Questo criterio concentra i modelli diagnostici su esigenze specificamente odontoiatriche ed esclude una serie di modelli diagnostici clinico-strumentali che hanno un raggio d'azione più ampio.

La decisione del DRC di eliminare completamente il supporto scientifico strumentale nella diagnostica medica ha portato a una restrizione della conoscenza clinica da parte dei medici e dei dentisti, tale per cui non è più possibile formulare una diagnosi differenziale precoce nelle cefalee in cui il danno è organico.

Si può quindi affermare e confermare che il CDR non solo è restrittivo ma può talvolta essere pericoloso per il dentista perché può rendersi responsabile di inesperienza. Con questa affermazione non si vuole cancellare tutti gli sforzi fatti dal 'RDC' per dare limiti diagnostici e terapeutici e di conseguenza ridurre notevolmente la speculazione sulla malattia, ma è necessario abbinare a questo modello diagnostico, prevalentemente odontoiatrico, una visione più globale della semeiotica medica includendo l'uso di indagini strumentali.

Nei prossimi capitoli, quindi, verranno discussi singolarmente gli elementi di base del 'RDC' per poter meglio valutare i limiti e i vantaggi di questo modello diagnostico, ma prima di iniziare presentiamo due casi clinici emblematici per il proseguimento dei capitoli sul 'RDC' che inducono una profonda riflessione sull'argomento.

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  Figura 1: Caso clinico miastenico considerato TMD nonostante l'apertura della bocca fosse superiore a 40 mm ma presentasse difficoltà nella masticazione tale da indurre i colleghi odontoiatri a rifare protesi più mobili con dimensioni verticali aumentate. Dopo 2 mesi dai sintomi iniziali la situazione è peggiorata con la comparsa di una difficoltà nella deglutizione. Alcuni test clinici neurologici sono risultati positivi: Mingazzini, indice-naso, nistagmo, alterazione del riflesso della deglutizione. Questi dati anamnestici hanno indirizzato la diagnosi verso una patologia neurologica organica. Successivi esami di laboratorio (chimica del sangue, Rx, elettrofisiologia del trigemino e stimolazione ripetitiva) hanno permesso di formulare la diagnosi di Sindrome Miastenica di Lambert Eaton.
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  Figura 2: La sindrome post-polio era stata precedentemente diagnosticata come TMD e disturbo occlusale-posturale in riferimento a dolore orofacciale e fenomeni di vertigini nonostante l'apertura mandibolare fosse superiore a 40 mm. L'anamnesi riportava solo una interessante correlazione tra il lato del dolore e la poliomielite contratta durante l'infanzia. All'esame elettromiografico con ago del muscolo temporale, i potenziali registrati mostravano un quadro neuropatico con attività spontanea, unità motorie di ampiezza anormale (> 2 mV) attribuibili a sofferenza neuropatica e fenomeni di reinervazione. La malattia pregressa e l'esame EMG hanno portato a una diagnosi di 'Sindrome post-polio'.
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  Figura 3: Paziente bruxista classificato nel protocollo RDC nel gruppo I,2 Dolore rifasciale con limitazione dell'apertura della bocca. Diagnosi definitiva 'Cavernosa Pineal'

Le immagini mostrate sono solo una parte dei casi clinici che verranno presentati durante la stesura di masticationpedia, quindi il lettore dovrebbe sapere che Masticationpedia è un'enciclopedia dinamica e, pertanto, nel tempo i capitoli di altre informazioni utili per comprendere il razionale del progetto che è prima di tutto osservare la realtà clinica epocale nella riabilitazione masticatoria, osservare le anomalie e possibilmente la crisi del paradigma per poi proporre un nuovo paradigma denominato secondo le impostazioni khuniane 'Scienza Straordinaria' in cui la Comunità Scientifica Internazionale possa concentrare la propria attenzione e critica costruttiva.

«Nei prossimi capitoli cercheremo di capire la reale validità dei Criteri Diagnostici di Ricerca»

Bibliography & references