Visualizza wikitesto di Neuro Stimolazione Elettrica Transcutanea

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<div class="chapter-content">


{{ArtBy|
| autore = Gianni Frisardi
| autore2 = 
| autore3 =
}}
Abstract: Nel capitolo si discute la Stimolazione Elettrica Transcutanea (TENS) e il suo ruolo nei Disordini Temporomandibolari (TMD). Nonostante i Research Diagnostic Criteria (RDC) abbiano invalidato l'uso del TENS nella diagnosi e nel trattamento dei TMD, la procedura continua ad essere utilizzata e discussa nella letteratura scientifica, creando ambiguità. Il TENS è stato escluso principalmente a causa del basso valore predittivo associato allo spazio interocclusale (freeway space) e alla traiettoria miocentrica, elementi chiave nella valutazione dei TMD.

Si evidenziano le criticità del metodo, ma anche il suo utilizzo continuo per il rilassamento muscolare e il trattamento del dolore nei pazienti con TMD. Vengono presentati studi recenti che discutono i benefici e i limiti della TENS, sottolineando come la comunità scientifica sia ancora divisa riguardo alla sua efficacia e applicabilità.

==Introduzione==


In questo capitolo prendiamo in considerazione un altro argomento molto dibattuto quello della Stimolazione Elettrica Transcutanea (TENS), su cui ancora non c'è una opinione univoca nella Comunità Scientifica Internazionale. Questa premessa viene confermata dal fatto che nonostante lo Research Diagnostic Criteria (RDC) abbia categoricamente invalidato la procedura clinica nella diagnostica dei pazienti affetti da Disordini Temporomandibolari, la procedura ancora viene considerata valida visto che se ne parla, si pubblicano articoli ma sostanzialmente ancora si pratica. Questo controsenso può essere verificato da lavori scientifici in letteratura con conclusioni intermedie ed ambigue che generano, contestualmente, solo domande e non conclusioni valide.

Sostanzialmente lo RDC ha considerato non valido clinicamente la procedura con TENS sulla base del free way space e della traiettoria della miocentrica sia come elemento di diagnosi nei Disordini Temporomandibolare che di trattamento delle riabilitazioni protesiche masticatorie. Come si può notare dalla specifica sezione della tabella 1 presentata nel capitolo [[Research Diagnostic Criteria (RDC)]] si evince che sia il fre way space che la traiettoria con TENS siano state escluse per un valore predittivo troppo basso (VPP: 0.17). Tutto questo potrebbe essere anche vero ma è essenziale scendere nel dettaglio tecnico e metodologico per cogliere il senso di tale scelta. Per questo motivo descriveremo brevemente ma dettagliatamente il metodo TENS per poi capire meglio quali siano i punti deboli e di forza della metodica.
{| class="wikitable"
| colspan="5" |'''Table 1:''' DTM diagnostic methodologies analyzed and eliminated from the DRC because they are not scientifically validated
|-
|'''Diagnostic Tests'''
|'''Cutoff'''
|'''Sensitivity'''
|'''Specificity'''
|'''VPP'''
|-
| colspan="5" |'''Electrical stimulation methods'''
|-
|Free rest space before stimulation''( Cooper e Rabuzzi 1984)''<ref name=":1">BC Cooper, D D Rabuzzi. Myofacial pain dysfunction syndrome: a clinical study of asymptomatic subjects. Laryngoscope. 1984 Jan;94(1):68-75. doi: 10.1002/lary.5540940116.
</ref>
|0.75-2.0 mm
|0.42
|0.62
|0.17
|-
|Free space to rest after electric-stimulation ''( Cooper e Rabuzzi 1984;''<ref name=":1" />)
|0.75-2.0 mm
|0.76
|0.19
|0.11
|-
|Closure trajectory before after electrical stimulation''( Cooper e Rabuzzi 1984)''<ref name=":1" />
|Non definita
|0.75
|0.27
|0.12
|-
| colspan="5" |<small>Cutoff: Parameters and limits of significance that should divide sick from healthy, for each test reported</small><small>Sensitivity: Ability of the specified test to identify the truly sick in a sample of healthy and sick subjects</small>

<small>Specificity: Ability of the specified test to identify the healthy  in a sample of healthy and sick subjects</small>

<small>Positive Predictive Value (PPV): Ratio of the ability of the specified test to identify truly sick (positive) patients on the total sick population in a sample of healthy and sick subjects.</small>
|}

===TENS e Disordini Temporomandibolari===
L'articolazione temporo-mandibolare (TMJ) è un'articolazione a cerniera con proprietà biartrodiali, che consente i movimenti 
[[File:Myomonitor.jpg|thumb|400x400px|'''Figura 1:''' Disposizione degli elettrodi registranti sul muscolo Temporale e massetere. L'elettrodo stimolante in regione della Articolazione Temporomandibolare.]]
complessi richiesti per la masticazione<ref>Okoje VN, Aladelusi TO, Abimbola TA. Managing temporomandibular joint dislocation in ibadan: a review of 11 cases. Ann Ib Postgrad Med 2017;15:96-10</ref>. Il disturbo temporo-mandibolare (TMD) si verifica quando la TMJ e le strutture anatomiche associate sono colpite<ref>Maini K, Dua A. Temporomandibular Syndrome. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024</ref><ref>Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA. Temporomandibular disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:e393-414. doi: 10.11607/jomi.te20</ref>. Circa il 25% degli individui a livello globale mostra segni o sintomi di TMD<ref>Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders and hormones in women. Cells Tissues Organs 2001;169:187-92. doi: 10.1159/000047881</ref>. Inoltre, i TMD si verificano 1,5-2,5 volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini<ref>Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders and hormones in women. Cells Tissues Organs 2001;169:187-92. doi: 10.1159/000047881</ref>. Si tratta di un disturbo prevalente, caratterizzato da dolore, disfunzione e disagio nella TMJ e nelle strutture circostanti, che influisce su una parte significativa della popolazione, limitando le attività quotidiane, riducendo la qualità della vita e aumentando i costi sanitari<ref>Kapos FP, Exposto FG, Oyarzo JF, Durham J. Temporomandibular disorders: a review of current concepts in aetiology, diagnosis and management. Oral Surg 2020;13:321-34. doi: 10.1111/ors.12473</ref><ref>Alrizqi AH, Aleissa BM. Prevalence of Temporomandibular Disorders Between 2015-2021: A Literature Review. Cureus 2023;15:e37028. doi: 10.7759/cureus.37028</ref>.

Diversi approcci terapeutici sono in fase di studio per la gestione dei TMD, con l'obiettivo di alleviare il dolore e migliorare la funzionalità della mandibola<ref>Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res 2018;11:571-87. doi: 10.2147/JPR.S127950</ref>. Sebbene siano disponibili metodi chirurgici e non chirurgici per trattare i TMD, il trattamento conservativo è l'opzione iniziale e primaria<ref>Abouelhuda AM, Khalifa AK, Kim YK, Hegazy SA. Non-invasive different modalities of treatment for temporomandibular disorders: review of literature. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2018;44:43-51. doi: 10.5125/jkaoms.2018.44.2.43</ref>. Le terapie farmacologiche comprendono l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antidepressivi e miorilassanti. Un'altra componente del trattamento consiste in tecniche di terapia occlusale e fisica, come la laserterapia a basso livello (LLLT) e la Stimolazione Elettrica Transcutanea del nervo trigeminale (TENS).<ref>Rezazadeh F, Hajian K, Shahidi S, Piroozi S. Comparison of the Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Low-Level Laser Therapy on Drug-Resistant Temporomandibular Disorders. J Dent (Shiraz) 2017;18:187-92</ref>

La 'TENS' ( Figura 1) ha acquisito riconoscimento come tecnica non invasiva e priva di farmaci per la gestione del dolore nei TMD. Consiste nell'applicazione di correnti elettriche a bassa frequenza sulla pelle tramite elettrodi di superficie<ref>Shanavas M, Chatra L, Shenai P, Rao PK, Jagathish V, Kumar SP, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation therapy: An adjuvant pain controlling modality in TMD patients - A clinical study. Dent Res J (Isfahan) 2014;11:676-9</ref><ref>Martimbianco ALC, Porfírio GJ, Pacheco RL, Torloni MR, Riera R. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2019;12:CD011927. doi: 10.1002/14651858.CD011927.pub2</ref>. Queste correnti stimolano '''i''' nervi sensoriali e modulano i segnali del dolore trasmessi al sistema nervoso centrale (CNS), alterando la percezione del dolore. La TENS è utilizzata nei pazienti con TMD per mirare ai muscoli e ai nervi circostanti la TMJ, promuovendo il rilassamento muscolare, riducendo gli spasmi muscolari e alleviando il disagio.<ref>Hsieh YL, Yang CC, Yang NP. Ultra-Low Frequency Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain Modulation in a Rat Model with Myogenous Temporomandibular Dysfunction. Int J Mol Sci 2021;22:9906. doi: 10.3390/ijms22189906</ref><ref>Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res 2018;11:571-87. doi: 10.2147/JPR.S127950</ref> Identificando i vantaggi e gli svantaggi di entrambi gli approcci, i clinici possono selezionare l'opzione di trattamento più appropriata per ciascun paziente<ref>Beutler LE, Someah K, Kimpara S, Miller K. Selecting the most appropriate treatment for each patient. Int J Clin Health Psychol 2016;16:99-10. doi: 10.1016/j.ijchp.2015.08.001</ref>.

Confrontando la TENS con altre modalità di trattamento, studi hanno valutato la sua efficacia, sicurezza e praticabilità nel ridurre il dolore e migliorare la funzione masticatoria nei pazienti con TMD<ref>Chellappa D, Thirupathy M. Comparative efficacy of low-Level laser and TENS in the symptomatic relief of temporomandibular joint disorders: A randomized clinical trial. Indian J Dent Res 2020;31:42-7. doi: 10.4103/ijdr.IJDR_735_18</ref>. 

Nonostante il crescente riconoscimento della TENS come approccio non invasivo per la gestione dei TMD, manca un'analisi comparativa completa della sua efficacia rispetto agli analgesici comunemente usati nel trattamento dei TMD<ref>Wu M, Cai J, Yu Y, Hu S, Wang Y, Wu M. Therapeutic Agents for the Treatment of Temporomandibular Joint Disorders: Progress and Perspective. Front Pharmacol 2021;11:596099. doi: 10.3389/fphar.2020.596099</ref>. Per questo motivo abbiamo ritenuto interesssante estrapolare le conclusioni di alcuni articoli specifici e correlarli ad una serei di nostre interpretazioni che successivamente genereranno un tema da approfondire. Vediamo quali: 

*Rémi Esclassan<ref>Rémi Esclassan 1, Anaïs Rumerio 2, Paul Monsarrat 1 2, Jean Claude Combadazou 1 2, Jean Champion 1 2, Florent Destruhaut 1 2, Christophe Ghrenassia 1 2. Optimal duration of ultra low frequency-transcutaneous electrical nerve stimulation (ULF-TENS) therapy for muscular relaxation in neuromuscular occlusion: A preliminary clinical study. Cranio. . 2017 May;35(3):175-179.

doi: 10.1080/08869634.2016.1171479. Epub 2016 Apr 8.
</ref> del 2017 il cui obiettivo principale è stato quello di determinare la durata dell'applicazione della stimolazione elettrica transcutanea a frequenza ultra-bassa (ULF-TENS) necessaria per ottenere un sufficiente rilassamento dei muscoli masticatori. Nel complesso, i risultati suggeriscono che un'applicazione ideale di ULF-TENS dovrebbe durare 40 minuti per ottenere un rilassamento muscolare sufficiente sia nei pazienti con disturbi del sistema masticatorio sia nei soggetti sani, una durata che risulta coerente con la pratica clinica quotidiana.

<blockquote>
La perplessità che sorge è capire quando e perchè un muscolo di un soggetto sano debba essere in una condizione di non rilassamento ed ottenerlo soltanto dopo TENS. </blockquote>  

*Rafaella Mariana Fontes de Bragança<ref>Rafaella Mariana Fontes de Bragança 1, Carolina Almeida Rodrigues 1, Melissa Oliveira Melchior 1, Laís Valencise Magri 1, Marcelo Oliveira Mazzetto 1. Ultra-low frequency transcutaneous electric nerve stimulation does not affect the centric relation registration. Cranio. . 2018 Jan;36(1):19-28.

doi: 10.1080/08869634.2016.1278107. Epub 2017 Jan 27.
</ref>del 2018 il cui obiettivo è stato quello di valutare l'influenza della ULF-TENS sullo spostamento del condilo mandibolare e sulla ripetibilità della registrazione della relazione centrica (CR)  La ULF-TENS non ha influenzato lo spostamento totale del condilo, indipendentemente dalla tecnica di registrazione della CR utilizzata La tecnica 'bimanuale' ha mostrato un miglioramento nella ripetibilità dopo l'uso della ULF-TENS.
<blockquote>
La perplessità che sorge dalla lettura di questo articolo è perchè mai la TENS debba migliorare la ripetibilità della manovra centrica bimanuale forse la continuità di stimoli afferenti ai nuclei mesencefalici determinano una sorta di perdita dell'effetto stereognosico della mandibola? Allora dovremmo capire il funzionamento della TENS a livello neurofisiologico sia periferico che centrale, cosa non del tutto banale. </blockquote> 

*Yuanxiu Zhang<ref>Yuanxiu Zhang 1 2 3 4, Jinglu Zhang 1 3, Lin Wang 1 2 3, Kelun Wang 3 5, Peter Svensson 4 6 7. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on jaw movement-evoked pain in patients with TMJ disc displacement without reduction and healthy controls. Acta Odontol Scand. . 2020 May;78(4):309-320.

doi: 10.1080/00016357.2019.1707868. Epub 2019 Dec 26.
</ref> del 2020 il cui obiettivo è stato quello di valutare l'effetto della TENS sul dolore e sui modelli di movimento dopo movimenti ripetuti della mandibola in pazienti con articolazioni temporomandibolari (TMJ) dolorose e spostamento del disco senza riduzione (DDwoR), e confrontarlii con volontari sani. I risultati hanno indicato che il dolore evocato dai movimenti è stato ridotto spontaneamente o dalla TENS nei pazienti con dolore alla TMJ con DDwoR e, in modo interessante, che la TENS potrebbe attenuare il dolore evocato dai movimenti e migliorare la funzione motoria della mandibola durante i movimenti ripetuti. I risultati potrebbero avere implicazioni per il trattamento con TENS nei pazienti con dolore alla TMJ con DDwoR.

<blockquote>
Questa asserzione, tra l'altro, è stata pronunciata da Peter Svensson (co-autore dell'articolo) e attivo collaboratore del Consorzio RDC<ref>Eric Schiffman, Richard Ohrbach, Edmond Truelove, John Look, Gary Anderson, Jean-Paul Goulet, Thomas List, Peter Svensson, Yoly Gonzalez, Frank Lobbezoo, Ambra Michelotti, Sharon L Brooks, Werner Ceusters, Mark Drangsholt, Dominik Ettlin, Charly Gaul, Louis J Goldberg, Jennifer A Haythornthwaite, Lars Hollender, Rigmor Jensen, Mike T John, Antoon De Laat, Reny de Leeuw, William Maixner, Marylee van der Meulen, Greg M Murray, Donald R Nixdorf, Sandro Palla, Arne Petersson, Paul Pionchon, Barry Smith, Corine M Visscher, Joanna Zakrzewska, Samuel F Dworkin; International RDC/TMD Consortium Network, International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J.Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter; 28(1):6-27. doi: 10.11607/jop.1151.
</ref> e dunque convinto sostenitore dell'eliminazione della TENS da procedura clinica, nel 2014 antecedentemente all'uscita dell'articolo riportato. Anche qui la perplessità si focalizza sul meccanismo d'azione e cioè è una sorta di fenomeno di 'Gate Control' oppure è un fenomeno da ascrivere esclusivamente ai meccanismi neuromotori trigeminali? </blockquote> 

*Syeda Mahnoor Fatima<ref>Syeda Mahnoor Fatima, Tooba Zahoor, Ramsha Nawaz, Ahmed Tanveer, Syeda Soveba Zaidi. Role of transcutaneous electrical nerve stimulation in temporomandibular joint disorders. J Pak Med Assoc. . 2024 Sep;74(9):1645-1648. doi: 10.47391/JPMA.10874.
</ref>molto recente del 2024 che partivano da un dato epidemiologico sconcertante e cioè che i loro risultati attuali erano coerenti con uno studio secondo cui il 60% della popolazione generale soffre di almeno uno dei segni del TMD. Inoltre, il 48% dei pazienti con TMD ha mostrato sintomi clinici, tra cui tensine muscolare e difficoltà ad aprire la bocca<ref>Ryan J, Akhter R, Hassan N, Hilton G, Wickham J, Ibarag S. Epidemiology of Temporomandibular Disorder in the General Population: a systematic review. Adv Dent & Oral Health 2019;10:555787. DOI: 10.19080/ADOH.2019.10.555787</ref>. Uno dei sottogruppi trattati con stimolazione nervosa elettrica a microcorrente (MENS) ha dimostrato un significativo miglioramento nei punteggi VAS.<ref>Saranya B, Ahmed J, Shenoy N, Ongole R, Sujir N, Natarajan S. Comparison of Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) and Microcurrent Nerve Stimulation (MENS) in the Management of Masticatory Muscle Pain: A Comparative Study. Pain Res Manag 2019;2019:8291624. doi: 10.1155/2019/8291624</ref>

<blockquote>Qui la perplessità sta nel dato sconcertante del 60% dii popolazione che accusa Disturbi della ATM con rigidità muscolare e/o ridotta apertura della bocca. Le questioni in questo caso non sono infinite ma solo due e cioè: dell'intera popolazione mondiale di 8 miliardi di persone  almeno 4 miliardi e 800 milioni di persone soffrono di Disordini Temporomandibolari? Forse stiamo perdendo il controllo dei dati o c'è un errore di fondo nella valutazione clinica. Siamo sicuri di avere conoscenza e mezzi validi per interpretare lo stato di malattia di un soggetto TMDs? Dai capitoli precedntemente esposti nella sezione 'Scienza Normale' non sembra, comunque, approfondiamo il tema e cerchiamo di capire se c'è una anomalia epistemologica.</blockquote>Ancor più sconcertante è un recentissimo articolo di Taseef Hasan Farook<ref>Taseef Hasan Farook, Tashreque Mohammed Haq, Lameesa Ramees, James Dudley. Predictive modelling of freeway space utilising clinical history, normalised muscle activity, dental occlusion, and mandibular movement analysis. SCI Rep</ref>pubblicato nel 2024 sulla rivista Scientific Reports facente parte del prestigioso Nature Publishing Group che conclude con le  seguenti asserzioni. 

IIl "freeway space" è la distanza tra le arcate dentarie in posizione di riposo<ref>Pleasure, M. A. Correct vertical dimension and freeway space. J Am Dental Assoc 43, 160–163 (1951)</ref> ( e fino a qui ci siamo). È un parametro essenziale in protesi dentale, influenzando occlusione e dimensione verticale<ref>Pleasure, M. A. Correct vertical dimension and freeway space. J Am Dental Assoc 43, 160–163 (1951)</ref>( qui iniziano le perplessità). Un adeguato spazio interocclusale garantisce la stabilità protesica e previene disturbi temporomandibolari (TMD) e affaticamento muscolare<ref>Farook, T. H., Rashid, F., Alam, M. K. & Dudley, J. Variables influencing the device-dependent approaches in digitally analysing jaw movement—a systematic review. Clin. Oral. Investig. 27(2), 489–504 (2022)</ref>( allora l'ortodonzia dovrebbe essere abolita completamente?). La TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) è utilizzato per rilassare i muscoli e valutare la corretta dimensione verticale in relazione allo spazio interocclusale.<ref>Snyder, B., TENS and the treatment of TMJ dysfunction. J Prosthet Dent 45, 335–338 (1981)</ref><ref>Farook, T. H. & Dudley, J. Automation and deep (machine) learning in temporomandibular joint disorder radiomics. A Systematic review. J. Oral. Rehabil. 50(6), 501–521 (2023)</ref>( qui risponde il nostro Linus pensante) 
[[File:Question 2.jpg|left|150x150px]]
{{q2|Ma allora se non si esegue la TENS la dimensione verticale anche per i soggetti sani potrebbe risultare incongrua? |...... a nostro parere tutte queste disquisizioni intellettualmente interessanti e stimolanti da un punto di vista scientifico conducono tutte ad un comun denominatore, il ‘ Tono muscolare’, tema che tratteremo nei due prossimi capitoli correlandolo al 'Freeway space'}}


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